MIGRAÑA Y EL EMBARAZO

¿Cuáles son las opciones disponibles para el tratamiento de sus migrañas durante el embarazo?

Como primer punto es importante conocer  ¿Qué se sabe sobre el efecto del embarazo en la migraña, y si la migraña aumenta el riesgo de resultados de negativos en el embarazo?

Hay diferentes tipos de DOLOR de cabeza y todos pueden presentarse durante el embarazo.

Pero lo más importante siempre es descartar una posible preeclamcia.

Para la mayoría de las mujeres con migraña el embarazo es buena noticia. Los estudios muestran consistentemente que alrededor del 70% de las mujeres con migraña experimentan cierto grado de mejoría durante el embarazo. Esto es más notable durante el segundo y tercer trimestre y es más probable en las mujeres que no tienen aura. No todas las mujeres mejoran, sin embargo algunas pacientes no experimentan ningún cambio en sus dolores de cabeza y una minoría encuentra que sus dolores de cabeza son peores. 

En algunas mujeres con migraña con aura encuentran que la frecuencia y la complejidad del aura pueden aumentar y empeorar en sus presentaciones de frecuencia e intensidad. La migraña sin aura no parece aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo o de malos resultados. La migraña con aura, sin embargo, se asocia con un elevado riesgo de una serie de complicaciones del embarazo, incluyendo preeclampsia y accidente cerebrovascular periparto. Por lo tanto, las mujeres que tienen migraña con aura deben ser monitoreadas cuidadosamente para el desarrollo de estos problemas. Un reto clínico particular es distinguir el empeoramiento de la migraña de un caso temprano de preeclampsia, donde el dolor de cabeza puede ser un síntoma temprano y único del trastorno.

¿Cuáles son las opciones disponibles para el tratamiento preventivo de la migraña durante el embarazo? 

La mayoría de las mujeres con migraña están altamente motivadas para minimizar el uso de cualquier medicamento durante el embarazo, y comúnmente tratan de limitar el uso de medicamentos a los ataques individuales de dolor de cabeza.

Si es posible, es deseable evitar el uso de medicación preventiva durante el primer trimestre del embarazo cuando la mayoría de la organogénesis está ocurriendo. Si los dolores de cabeza no han mejorado al final del primer trimestre, este es el momento natural para considerar el inicio del tratamiento preventivo. 

¿ Que medicamentos pidemos usar como tratamiento preventivo en migraña? Tanto para el topiramato como para el divalproato sódico tienen evidencia de posibles riesgos fetales. Topiramato se asocia con hendiduras orofaciales y divalproex con defectos del tubo neural y déficits cognitivos. También deben evitarse los derivados de ergot, como la methergina, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina en las mujeres que planean quedar embarazadas o que no están usando métodos anticonceptivos eficaces. 

La mayoría de los preventivos de migraña comúnmente utilizados son los medicamentos de Categoría C. Clasificación del uso en el embarazo de la FDA para los fármacos preventivos de la migraña comúnmente utilizados.

Clasificación del uso en el embarazo por la FDA 

Amitriptilina C 

Toxina botulínica C 

Gabapentina C 

Nortriptilina No evaluado 

Propranolol C 

Topiramato D 

Valproato (divalproex sódico) X para el tratamiento de la migraña 

Verapamilo C 

Esteroides C  

Clasificación de uso-en-embarazo de la FDA: 

Categoría A: los estudios humanos controlados no muestran ningún riesgo; 

Categoría B: no hay evidencia de riesgo en humanos, pero no hay estudios humanos controlados.

Categoría C: riesgo para los seres humanos no ha sido descartado.

Categoría D: pruebas positivas de riesgo en estudios en seres humanos o en animales.

Categoría X: está contraindicado durante el embarazo. 

Sin embargo, estas calificaciones no siempre tienen en cuenta la experiencia clínica. Por ejemplo, los betabloqueantes están en la categoría C excepto el atenolol, que es la categoría D del embarazo, pero tienen un largo historial de uso seguro durante el embarazo. Debido a que tiene buena evidencia de eficacia, propranolol por lo tanto, a menudo se considera la opción óptima cuando el tratamiento preventivo de la migraña es necesario durante el embarazo. Por el contrario, el ensayo clínico y otras pruebas científicas de eficacia no son tan fuertes para muchos de los otros fármacos “C”, por lo que es más difícil evaluar el balance de beneficios y daños. 

Generalmente evitamos el uso de medicamentos preventivos que no tienen evidencia sustancial de beneficio para la migraña. Si bien puede ser defendible tratar estos tratamientos en pacientes no embarazadas, las apuestas son más altas durante el embarazo y preferimos atenerse a los tratamientos de Nivel A o Nivel B (según las pautas de prevención de la migraña AHS / AAN de 2012).
El manejo del dolor de cabeza durante el embarazo comienza idealmente incluso antes de que se intente el embarazo, cuando se pueden iniciar técnicas no farmacológicas como la biorretroalimentación. 
Las modificaciones del estilo de vida tales como comidas regulares, hidratación adecuada, sueño regular y manejo del estrés también pueden ser muy útiles para disminuir la frecuencia del dolor de cabeza. 

Si se requiere tratamiento farmacológico, el acetaminofén es la terapia sintomática de primera línea y varios antieméticos se usan comúnmente en el embarazo. 

Metoclopramide y ondansetron tienen una seguridad FDA en el grado de embarazo de B pero  si estos tratamientos son ineficaces, otras opciones de uso común incluyen los medicamentos que contienen butalbital y los opiáceos, aunque estos son los dos FDA Categoría C. 

Esteroides como prednisona o dexametasona también se puede utilizar. Los bloqueos de nervios occipitales son una intervención de procedimiento de bajo riesgo. 

Los tratamientos conservadores suelen iniciarse en primer lugar, y los tratamientos con mayor riesgo se agregan sólo si es necesario. 

A pesar de la disponibilidad de medicamentos sintomáticos generalmente considerados seguros durante el embarazo, la terapia no farmacológica es el pilar del tratamiento de dolor de cabeza agudo durante el embarazo. 

El biofeedback , el entrenamiento de la relajación, y la terapia física son todos eficaces. Puede ser útil comenzar el entrenamiento en estas terapias antes de intentar el embarazo, de modo que estén disponibles cuando sea necesario particularmente durante el primer trimestre. Además, la importancia de la hidratación no debe ser subestimada, los líquidos intravenosos y descansando en una habitación silenciosa oscura son todo lo que se necesita para ayudar a una migraña embarazada a sentirse significativamente mejor. 

En el desarrollo de un plan de tratamiento, los médicos deben darse cuenta de que el uso de la terapia farmacológica para controlar las migrañas durante el embarazo se basa mejor en el equilibrio de los daños y beneficios para un cada paciente para hscer un plan individual. 

Los medicamentos de la FDA para la mayoría de los medicamentos indican que no se recomienda el uso de la medicación durante el embarazo a menos que “el beneficio sobrepase el riesgo”. 

Los medicamentos no se prueban en mujeres embarazadas durante los ensayos clínicos. registros de postcomercialización o datos observacionales. En pacientes cuyas migrañas son severas, conducen a frecuentes vómitos prolongados y deshidratación, o causan una angustia emocional significativa, los beneficios del uso de la terapia farmacológica pueden ser considerados como superando los riesgos potenciales. 

La migraña típicamente mejora durante el embarazo, no siempre lo hace y con frecuencia no mejora hasta después del primer trimestre. Por esta razón, todos los pacientes que planean intentar embarazo deben tener un plan de tratamiento para cualquier dolores de cabeza que ocurran. 

Muchos tratamientos de migraña están contraindicados en el embarazo, pero varios medicamentos con un largo historial de seguridad están disponibles. 

Los pacientes deben estar seguros de que los tratamientos están disponibles si los dolores de cabeza persisten más allá del primer trimestre.

Y como todo mundo pregunta sobre tratamientos naturistas o alternativos es importante gsder algunas referencias al respecto. 

¿Qué pasa con tratamientos naturales como hierbas y vitaminas o tratamientos conductuales? 

¿Son seguros para usar en el embarazo? 

La terapia de relajación asistida por la biorretroalimentación tiene buena evidencia de beneficio para la prevención de la migraña. 

La fisioterapia está menos estudiada pero es probable que sea segura. Por lo general, alentamos a las mujeres con migraña que están planeando el embarazo a que consideren el aprendizaje de técnicas de biorretroalimentación antes del embarazo para que estén protegidas durante el primer trimestre. Además, no debe subestimarse la importancia de mantenerse bien descansado y bien hidratado y minimizar el estrés diario. 

El empeoramiento de los dolores de cabeza a veces puede ser manejado eficazmente si los pacientes recortan sus responsabilidades en el hogar o en el trabajo. 

Algunos tratamientos preventivos para la migraña son hierbas o suplementos nutricionales. Éstos se usan típicamente en dosis muy grandes, suprafisiológicas. Estos fármacos no están sujetos al mismo nivel de escrutinio de la FDA que los medicamentos recetados, y dado que se compran sin receta, los pacientes no interactúan con los farmacéuticos. 

Un estudio que me preocupo sobre el uso de duplementos realizado hace varios años que los investigadores que se hacen pasar por mujeres embarazadas preguntan en las tiendas de alimentos saludables sobre tratamientos “seguros” para el dolor de cabeza y las náuseas. Una proporción sorprendentemente grande de las mujeres fueron aconsejadas por los trabajadores del almacén para usar los productos que no se recomiendan para el uso durante embarazo o que se sabe para ser inseguro en embarazo. 

Los pacientes pueden suponer que estos tratamientos “naturales” probablemente sean más seguros que los medicamentos recetados, pero de hecho no se conoce la seguridad de estas sustancias durante el embarazo y recomendamos que se eviten en todo momento.

TODA PACIENTE EMBARAZADA CON DOLOR DE CABEZA DEBE TOMARSE MUY ENSERIO Y DEBE REFERISE AL NEURÓLOGO.

Dr. Jorge Bernal

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