Y LA MIASTENIA GRAVIS? 

La unión neuromuscular es una sinapsis excepcionalmente fiable. Un potencial de acción presináptico causa la liberación del contenido de cientos de vesículas sinápticas en la hendidura sináptica. 

Las moléculas liberadas de Acetilcolina actúan sobre los receptores nicotínicos densamente empaquetados en la membrana postsináptica. Estos es lo que hace que movamos nuestros músculos.

En una enfermedad llamada miastenia grave (debilidad muscular grave) la liberación de Acetilcolina es mucho menos eficaz y la transmisión neuromuscular a menudo falla. 

Esta enfermedad MIASTENIA GRAVIS se caracteriza por debilidad y fatiga de los músculos voluntarios, que afecta típicamente a los músculos de la expresión facial y puede ser mortal si la respiración se ve comprometida. 

La enfermedad no es frecuente y afecta a alrededor de una de cada 10.000 personas de cualquier edad o grupo étnico. 

Una característica de la miastenia gravis es que la intensidad de la debilidad muscular es fluctuante, incluso a lo largo de un mismo día. 

La miastenia grave es una enfermedad autoinmune y por razones que sólo empezamos a comprender, el sistema inmunitario de las personas afectadas produce anticuerpos contra los propios receptores nicotínicos de ACETILCOLINA.

Los anti-cuerpos se unen a los receptores interfiriendo con las acciones normales de la Acetilcolina en las uniones neuromusculares. Además, esta unión de los anticuerpos a los receptores produce secundariamente cambios degenerativos en la estructura de las uniones neuromusculares que hacen también mucho menos eficiente la transmisión. 

Un tratamiento eficaz para la miastenia grave consiste en la administración de fármacos que inhiben la enzima acetilcolinesterasa (ACE). La ACE elimina la ACh de la hendidura sináptica. En dosis bajas, los inhibidores de la ACE pueden reforzar la transmisión neuromuscular al prolongar la vida de la ACh liberada. Pero el margen terapéutico es estrecho. 

Un exceso de ACh en la hendidura lleva a la desensibilización de los receptores y a un bloqueo de la transmisión neuromuscular. Otro tratamiento habitual para la miastenia grave consiste en la inhibición del sistema inmunitario, ya sea mediante fármacos o por extirpación quirúrgica del timo.

Tratada cuidadosamente, el pronóstico a largo plazo es bueno para los enfermos con esta enfermedad de la unión neuro-muscular.
¿Cómo se presenta la miastenia gravis (MG)?

Las manifestaciones oculares, como ptosis o diplopía, son típicamente el síntoma que se presenta en el 60-90% de los pacientes. 

Es importante un seguimiento clínico estrecho, ya que el 50-75% de los pacientes con enfermedad ocular progresarán a miastenia generalizada dentro de los primeros 2-3 años desde el momento de la presentación inicial de los síntomas. 

Los síntomas del MG varían e incluyen disartria, disfonía y debilidad de la extremidad y cuello. En casos más severos, los músculos de la deglución pueden estar implicados, y puede haber episodios de asfixia dando por resultado la aspiración bronquial con la progresión a una inhabilidad de tragar. 

En algunos pacientes, los músculos respiratorios también se debilitan hasta el punto en que el individuo necesitará apoyo mecánico ventilatorio. 

Mientras que alrededor de una quinta parte de los pacientes tienen una enfermedad leve, otra quinto requerirá hospitalización debido a la gravedad de la enfermedad.

¿Hay algún nuevo desarrollo en el tratamiento de MG?

Actualmente, hay dos estrategias terapéuticas emergentes que están recibiendo mucho interés. Uno es la inhibición del complemento y el otro es el agotamiento de las células B. 

Recientemente se completó un ensayo clínico de fase 3 que estudió eculizumab para pacientes con MG generalizada positiva de autoanticuerpos refractarios con receptores de acetilcolina y los resultados de este ensayo con este nuevo fármaco biológico son alentadores.

También hay ensayos actualmente en curso y cerca de terminar el estudio donde se actúa sobre lo que podemos traducir como  agotamiento de células B y  uno de ellos es un ensayo clínico de fase 2, apoyado por el NIH, que evalúa rituximab y que prevé que los resultados estarán disponibles en los próximos 6 a 9 meses.

Otros ensayos clínicos que evalúan ARGX-113, la inmunoglobulina intravenosa (IVIg) como terapia de mantenimiento, y otros, están actualmente en curso o planeados aún que hay muchos estudios observacionales o reportes de casos ya publicados sobre el uso de inmunoglobulina.

Es un momento muy emocionante ahora mismo mientras aprendemos y entendemos cómo están posicionadas las terapias inmunosupresoras dirigidas en el tratamiento de la MG.

Asumiendo que los pacientes son diagnosticados y tratados, ¿cuál es el pronóstico en la mayoría de los casos?

En la mayoría de los casos yo diría que el pronóstico es muy bueno. Podemos obtener la mayoría de los pacientes estables con un buen estado clínico y funcional  y generalmente libre de síntomas con inmunoterapias actualmente disponibles sin la necesidad del uso de dosis altas de corticoesteroides y sus deletereos efectos secundarios.

Apesar del arcenal con el que contamos en tratamiento inmunosupresores y corticoesteroides actualmente existen proximadamente 10-15% de pacientes que  se clasifican como refractarios médicamente y  son las personas que necesitan opciones terapéuticas adicionales. Seguimos siendo optimistas de que los nuevos fármacos, especialmente los terapéuticos dirigidos, satisfarán la necesidad de tratar a esos individuos.


Dr. Jorge Bernal

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