TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN; LA VIDA REAL

Los pacientes que tienen un episodio depresivo mayor y que reciben tratamiento con cualquier antidepresivo a menudo experimentan mejoría en sus síntomas y cuando esta mejora alcanza el nivel de reducción del 50% de los síntomas o más, se denomina respuesta al tratamiento; esto solía ser el objetivo del tratamiento con antidepresivos: a saber, reducir los síntomas sustancialmente, y al menos en un 50%. 

El paradigma para el tratamiento antidepresivo ha cambiado dramáticamente en los últimos años, de modo que ahora el objetivo del tratamiento es la remisión completa de los síntomas manteniendo ese nivel de mejoría para que el episodio depresivo mayor del paciente no vuelva a aparecer poco después de la remisión, ni que el paciente tenga un episodio recurrente en el futuro.

Dado los conocidos límites a la eficacia de los antidepresivos disponibles, especialmente cuando las opciones de tratamiento con antidepresivos múltiples no se despliegan de forma agresiva y temprana en el curso de esta enfermedad, el objetivo de la remisión sostenida puede ser difícil de alcanzar. De hecho, la remisión por lo general ni siquiera se alcanza con la primera elección de tratamiento antidepresivo.

Por lo que los clínicos podemos  y preguntarnos y

¿Los antidepresivos funcionan más en ensayos clínicos? 

¿Son pacientes diferentes o tratamientos diferentes en los estudios clínicos?

Aunque la remisión sin recaída o recurrencia es la meta ampliamente aceptada del tratamiento antidepresivo, cada vez es más difícil demostrar que los antidepresivos e incluso los antidepresivos bien establecidos y estudiados por decadas funcionan mejor que el placebo en ensayos clínicos. 

Esto se debe generalmente al hecho de que en los ensayos clínicos modernos, el efecto placebo se ha inflado tanto en las últimas décadas que el placebo ahora parece funcionar tanto como los antidepresivos en algunos ensayos y casi así como los antidepresivos en otros ensayos. ¿Por qué está ocurriendo esto?

Es el tema de un debate muy  intenso; y aparentemente están pagando justos por pecadores y algunos expertos proponen que se debe a problemas de clasificación clínica en un entorno de ensayos clínicos que ahora es diferente de un entorno de práctica clínica, ya que los pacientes se ven diferente, algo así como más intensamente, como ver al  paciente, a menudo durante horas, si reciben un antidepresivo o no, otros expertos señalan que los sujetos en los ensayos pueden ser realmente voluntarios sintomáticos que están menos enfermos y menos complicados que los pacientes reales.

Los críticos de la psiquiatría y la psicofarmacología proclaman en los ensayos clínicos que los antidepresivos ni siquiera funcionan y que sus efectos secundarios y sus costos no justifican su uso en absoluto. 

Este fenómeno de disminución y la eficacia errática de antidepresivos de larga data, así como nuevos antidepresivos en los ensayos clínicos también ha causado que la industria farmacéutica cada vez más abandonar el desarrollo de nuevos antidepresivos, ahí donde están pagando más los justos por pecadores. 

Incluso los pacientes parecen ser afectados por este debate, tal vez perdiendo su confianza en la eficacia de los antidepresivos, ya que hasta un tercio de los pacientes en un entorno clínico real nunca compran o surten  su primera receta de antidepresivo, y para aquellos que lo hacen, tal vez menos de la mitad continuan buscando su farmaco para el segundo mes de tratamiento y tal vez menos de un cuarto lo obtienen para el tercer meses.

Una cosa es segura acerca de los antidepresivos, y es que no funcionan si no los tomas. 

Por lo tanto, la eficacia clínica de los antidepresivos en los entornos de práctica clínica se reduce por este fracaso de la persistencia del tratamiento durante un período de tiempo suficientemente largo para dar al fármaco la oportunidad de trabajar. 

Cualquiera que sea la causa de esta controversia sobre la eficacia de los antidepresivos en los ensayos clínicos, sólo se necesita pasar un corto tiempo en un entorno de práctica clínica para convencerse de que los antidepresivos son poderosos agentes terapéuticos en muchos pacientes. 

Ha habido algunas consecuencias útiles del debate sobre la eficacia de los antidepresivos, como la re-energización de la integración de las psicoterapias con antidepresivos, la búsqueda de nuevas terapias de neuroestimulación sin medicación y el estudio de la combinación de antidepresivos actualmente disponibles para ganar mejores resultados.

¿Qué tan bien funcionan o son efectivos los antidepresivos en la vida real? 

Los ensayos en el mundo real de los antidepresivos probados en entornos de práctica clínica que incluyen pacientes normalmente excluidos de los ensayos de comercialización, como el ensayo STAR * D de antidepresivos (Alternativas de tratamiento secuencial para aliviar la depresión), han proporcionado recientemente resultados decepcionantes. 

Sólo un tercio de estos pacientes remiten a su primer tratamiento antidepresivo, e incluso después de un año de tratamiento con una secuencia de cuatro diferentes antidepresivos administrados durante 12 semanas cada uno, sólo aproximadamente dos tercios de los pacientes deprimidos logran la remisión de sus síntomas.

Aproximadamente un tercio de los pacientes deprimidos remitirán durante el tratamiento con cualquier antidepresivo inicialmente. Desafortunadamente, para aquellos que no pueden remitir, la probabilidad de remisión con otro monoterapia antidepresivo disminuye con cada prueba sucesiva. Así, después de un año de tratamiento con cuatro antidepresivos secuenciales tomados durante 12 semanas cada uno, sólo dos tercios de los pacientes habrán alcanzado la remisión. 

¿Cuáles son los síntomas más comunes que persisten después del tratamiento antidepresivo, causando que este trastorno no entre en remisión? 

Los síntomas incluyen insomnio, fatiga, múltiples quejas físicas dolorosas aunque no forman parte de los criterios diagnósticos formales para la depresión, así como problemas de concentración y falta de interés o motivación . 

Los antidepresivos parecen funcionar bastante bien para mejorar el estado de ánimo deprimido, la ideación suicida y el retraso psicomotor.

¿Por qué es impirtante si un paciente está en remisión de depresión mayor o tiene sólo unos pocos síntomas persistentes?

La buena noticia es que si un antidepresivo pone a su paciente en remisión, ese paciente tiene una tasa de recaída significativamente menor. La mala noticia es que todavía hay recidivas muy frecuentes en los remitentes, y estas tasas de recaída empeoran cuanto más tratamientos necesita el paciente para entrar en remisión.

La tasa de recaída de la depresión mayor es significativamente menor para los pacientes que logran la remisión. Sin embargo, todavía hay riesgo de recaída, incluso en los remitentes, y la probabilidad aumenta con el número de tratamientos que se necesita para que el paciente a remitir. 

La tasa de recaída para los pacientes que no remiten oscila entre 60% a los 12 meses después de un tratamiento y 70% a los 6 meses después de cuatro tratamientos; pero para los que no remiten, varía de sólo el 33% a los 12 meses después de un tratamiento hasta el 70% a los 6 meses después de cuatro tratamientos. 

En otras palabras, la naturaleza protectora de la remisión prácticamente desaparece una vez que se necesitan cuatro tratamientos para lograr la remisión. 

Datos como estos han galvanizado a investigadores y clínicos por igual para tratar a los pacientes hasta el punto de remisión de todos los síntomas siempre que sea posible, e intentar intervenir tan pronto como sea posible en esta enfermedad de la depresión mayor, no sólo ser misericordioso en tratar de aliviar el sufrimiento actual de los síntomas depresivos, sino también por la posibilidad de que el tratamiento agresivo pueda prevenir la progresión de la enfermedad. 

El concepto de progresión de la enfermedad en la depresión mayor es controvertido, no probado y provocativo, pero hace mucho sentido intuitivamente para muchos médicos e investigadores. 

La idea es que la cronicidad de la depresión mayor, el desarrollo de la resistencia al tratamiento y la probabilidad de recaída puedan reducirse, con un mejor resultado general, con un tratamiento agresivo de los episodios depresivos mayores que conduce a la remisión de todos los síntomas, modificando potencialmente el curso de la enfermedad.

El tratamiento de la depresión en los anteriores criterios puede plantear un desafío especialmente difícil para el tratamiento de los pacientes más jóvenes, donde los riesgos frente a los beneficios de los antidepresivos se debaten actualmente.

La eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los antidepresivos se han estudiado principalmente en individuos entre 25 y 64 años. Los datos existentes en todos los grupos de edad sugieren que la relación riesgo-beneficio es más favorable para adultos entre 25 y 64 años y algo Menos para los adultos entre las edades de 19 y 24, debido a un riesgo posiblemente aumentado de suicidio en adultos más jóvenes. 

Los datos limitados en niños y adolescentes también sugieren un mayor riesgo de suicidio; Esto, unido a la falta de datos que demuestren una clara eficacia antidepresiva, da a los niños entre las edades de 6 y 12 la peor relación riesgo-beneficio, con adolescentes intermedios entre adultos jóvenes y niños. 

Los pacientes ancianos, de 65 años de edad y mayores, pueden no responder tan bien o tan rápidamente a los antidepresivos como otros adultos y también pueden experimentar más efectos secundarios que los adultos más jóvenes. 

Los adultos entre las edades de 25 y 64 años podrían tener la mejor oportunidad de obtener una buena respuesta y con la mejor tolerancia a un antidepresivo 

Los adultos de 65 años o más no pueden responder tan rápido o tan fuertemente a los antidepresivos, especialmente si su primer episodio comienza a esta edad, y especialmente cuando sus síntomas de presentación son falta de interés y disfunción cognitiva en lugar de humor depresivo.

En el otro extremo del rango de edad adulta, los menores de 25 años pueden beneficiarse de la eficacia antidepresiva pero con un riesgo ligeramente más alto estadísticamente de suicidio.

Por lo tanto, la edad es una consideración importante para saber si, cuándo y cómo tratar a un paciente con antidepresivos durante todo el ciclo de vida, y con qué riesgo potencial versus beneficio.

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