EL RIESGO DE LOS ANTIINFLAMATORIOS

El ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib pertenecen a la gran categoría de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE).

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¿Cuál es el riesgo de un evento cardiovascular adverso con el uso de AINE?

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Un estudio realizado en Dinamarca (Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011;123:2226-2235). Examinó las historias clínicas de todos los pacientes mayores de 30 años que fueron hospitalizados con un ingreso por primera vez por cardiooatia isquemia entre 1997 y 2006; más de 82.000 pacientes con una edad media de 69 años fueron incluidos, y el uso de AINE fue rastreado.

Un gran porcentaje de 42,3% de los pacientes utilizaron AINES, y su uso se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte o infarto al miocardio.

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La razón de riesgo al comienzo del período de tratamiento con un AINE fue de 1,45 (intervalo de confianza del 95% [IC], 1,29-1,62), y el riesgo persistió durante todo el curso del tratamiento (HR después de 90 días, 1,55; 95 % CI, 1,46 a 1,64).

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Los análisis de los AINE individuales mostraron que los tradicionales AINES como el diclofenaco, se asoció con el riesgo más alto y el riesgo estadístico se mantuvo elevado durante años.

El riesgo también es elevado con el uso de los ciclooxigenasa-2 inhibidores conocidos como coxibs; un meta-análisis ( Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382:769-779) Examinaron los datos de los participantes individuales de los ensayos aleatorios para calcular el riesgo para una serie de eventos adversos, incluidos los principales eventos vasculares como evento vascular mortal, infarto al miocardio no mortal o ictus llamando así al infarto cerebral, eventos coronarios mayores fatal o no fatal, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca, muerte y complicaciones gastrointestinales superiores perforación, obstrucción o sangrado asociado a los AINES, se incluyeron un total de 639 ensayos controlados aleatorios que participaron más de 225.000 participantes.

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El riesgo relativo de eventos vasculares mayores se incrementó en alrededor de un tercio con el uso de ambos coxibs. El uso de ibuprofeno también se asoció con un aumento significativo del riesgo de eventos coronarios mayores pero el naproxeno no aumento significativamente el riesgo de eventos vasculares.

Todos los AINE y los coxibs desarrollaron mayor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) hospitalizaciones, y todos incrementaron el riesgo de sangrado gastrointestinal; el riesgo más bajo en sangrados fue  con los coxibs y el más alto con el naproxeno.

CHF es una preocupación particular en pacientes de edad avanzada que usan AINE. Un estudio (Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000;160:777-784). Examinó la relación entre el uso reciente de AINE y hospitalización por ICC mediante la comparación de los pacientes ingresados ​​con un diagnóstico primario de CHF en una proporción de 1: 2 con pacientes sin CHF que fueron admitidos en los mismos hospitales. Hubo 365 casos de pacientes ingresados ​​con CHF en comparación con 658 pacientes control admitidos sin CHF.

Se encontró que los pacientes que utilizan AINES tienen un doble riesgo para la admisión hospitalaria de CHF y en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, el riesgo para la admisión por primera vez para la CHF aumentó un 10% con el uso de AINES, asi es evidente que el riesgo se relaciona positivamente con la dosis de AINES que se consume en la semana anterior.

Otro hallazgo en los estudios fue que los AINE con una vida media más larga, como el piroxicam, se asociaron con un mayor riesgo que los fármacos con una vida media corta y sin duda son un factor para que  los pacientes de insuficiencia cardíaca subclínica se conviertan a insuficiencia cardíaca clínica con el uso de AINES.

De hecho, los autores de este estudio concluyeron que si la relación entre el uso de AINE y admisiones CHF es causal, los AINE son responsables de aproximadamente el 19% de los ingresos hospitalarios.

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Después de un polémico debate, en julio de 2015 la Food and Drug Administration (FDA) indicó una etiqueta advirtiendo que los AINES puede aumentar el riesgo de ataque al corazón o un derrame cerebral. Además, la FDA dijo que no había información suficiente para determinar si el riesgo es más alto o más bajo con un AINE en comparación con otro.

El paracetamol es probablemente la mejor opción para el paciente en este escenario clínico. La guía de 2013 de la (American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee. Evidence-based guideline. 2nd ed. May 18, 2013) en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla emitido por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos recomienda acetaminofén, a una dosis máxima de 3000 mg / día, como tratamiento de primera línea.

Es importante evaluar el uso de AINES en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad para la enfermedad. Los pacientes compran AINES sin receta médica y no pueden informar del uso o de reconocer el riesgo potencial de estos fármacos.

La perla clínica más importante de estos estudios es que tanto los AINE y los coxibs se asocian con un mayor riesgo de infartos al miocardio y aumentan el riesgo relativo de eventos vasculares mayores; aumento de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; y un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Al final de cuentas los AINES son excelentes aliados en procesos agudos pero no tanto en uso crónico.

Actualmente contamos con otra opciones terapéuticas para el manejo del dolor crónico que nos evitan el uso de antiinflamatorios no esteroideos.

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