DULOXETINA. Cuatro pájaros de un tiro?

Duloxetina  cuatro pájaros de un tiro?

En la escuela de medicina aprendemos sobre las enfermedades en forma aislada, pero en la práctica clínica muchos pacientes concomitantemente tienen dos o más condiciones o enfermedades…..por ejemplo  de ancianos es la regla y no la excepción.

A menudo no nos gusta pensar en la comorbilidad, ya que hace que nuestro enfoque diagnóstico y terapéutico más difícil.

Un mejor conocimiento de la comorbilidad puede ayudarnos en la obtención de resultados óptimos para nuestros pacientes.

Las comorbilidades que ocurren con más frecuencia que cabe esperar en base a la casualidad pueden apuntar a factores fisiopatológicos comunes en ambas condiciones, que han permanecido hasta ahora desconocidos; a nivel práctico, las comorbilidades ofrecen el potencial para tratar varias condiciones con un fármaco y, por tanto, para reducir al mínimo el número de pastillas que un paciente tiene que tomar por día, un factor que no se debe subestimar a la hora de mejorar el cumplimiento del tratamiento; por lo tanto en este contexto los efectos del inhibidor de captación de noradrenalina / serotonina (Cymbalta) nos ofrece cuatro opciones terapéuticas:

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).

Trastorno depresivo mayor (MDD)

Dolor neuropático por neuropatía diabética (NPDP).

Fibromialgia

El mecanismo de acción de la duloxetina es la inhibición de las nuevas proteínas portadoras que la noradrenalina y la serotonina de transporte en las neuronas lo que aumenta de forma aguda concentraciones de ambos transmisores en la hendidura sináptica y de ese modo proporciona una mayor y más prolongada estimulación de los receptores para ambos transmisores.

La serotonina actúa sobre los receptores ionotrópicos (canales iónicos activados por ligando) y 13 subtipos de receptores metabotrópicos (G-receptores acoplados a la proteína), mientras que los actos de noradrenalina en nueve subtipos de receptores de proteína G acoplada.

La eficacia demostrada de la duloxetina; contra el placebo en el tratamiento de la IUE, TDM y dolor neuropático  sugiere que tales estimulación del receptor mejora  las tres enfermedades.

Las contribuciones específicas de la noradrenalina y la serotonina y también de cada uno de sus subtipos de receptores a los efectos deseados y adversos de la droga en las diversas indicaciones siguen siendo en gran medida poco clara.

Por otra parte, algunos de los efectos de la duloxetina, por ejemplo, náuseas, aparentemente ocurrir como una consecuencia directa de forma aguda aumento de la exposición del transmisor, mientras que otros, por ejemplo, el efecto anti-depresivo, se producen sólo después de varias semanas y probablemente se refieren a fenómenos secundarios, tales como la baja regulación de ciertos tipos de receptores.

Aunque sigue siendo tentador especular que la IUE, MDD y dolor neuropático diabético periférico comparten al menos algunos aspectos fisiopatológicos, la gran cantidad de receptores que se activan tras la administración de duloxetina lo deja abierto a la interpretación de si alguno de estos se reparte entre las condiciones.

Los datos epidemiológicos emergentes sobre la comorbilidad de la IUE, MDD y / o dolor neuropático diabético y fibromialgia son prometedores.

Lq eficacia de la duloxetina contra tres condiciones distintas puede tener valor práctico, es decir, por lo que permite el tratamiento de dos o incluso tres de ellos con un fármaco.

Desde el punto de vista de efectos adversos, la duloxetina es generalmente una droga segura. Mientras que los efectos secundarios no son comunes, al igual que otros fármacos con un mecanismo de acción molecular,  en su mayoría son desagradables y transitoria en vez de perjudicial o persistente.

En la indicación de la IUE un régimen de ajuste de la dosis específica puede ayudar a limitar los efectos secundarios; mientras que es probable que esto se aplica también a las otras dos indicaciones, no se dispone de datos específicos.

Todos los efectos secundarios conocidos de duloxetina parecen referirse a su mecanismo molecular de acción, con la más frecuente, náuseas, probablemente relacionado con la inhibición de la captación de serotonina y la estimulación de la serotonina 5-HT3receptors gastrointestinal. Curiosamente, un polimorfismo en el gen que codifica este receptor se informó recientemente de predecir la aparición de náuseas durante el tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina, pero tiene que ser confirmado por el uso de duloxetina.

En la misma línea, en particular los médicos que no sean psiquiatras deben comprobar si otros inhibidores de la captación de amina hayan sido recetados por otros médicos, ya que es posible que sus efectos secundarios pueden ser aditivos.

El concepto de múltiples enfermedades comórbidas ser susceptible al tratamiento con un solo fármaco es atractivo desde un teórico y un punto de vista práctico.

Mientras tanto, el uso práctico de tratamiento de hasta cuatro enfermedades concomitantes con un fármaco con duloxetina es posible.

Duloxetine four birds with one stone?

In medical school we learn about diseases in isolation, but in clinical practice many patients concomitantly have two or more conditions or diseases for example ….. nursing is the rule rather than the exception.

Often we do not like to think of comorbidity, as it makes more difficult our diagnostic and therapeutic approach.

A better understanding of comorbidity can help in obtaining optimal results for our patients.

Comorbidities that occur more often than expected based on chance can point to pathophysiological factors common to both conditions, which have so far remained unknown; a practical level, comorbidities offer the potential to treat various conditions with a drug and therefore to minimize the number of pills a patient has to take a day, a factor that should not be underestimated when it comes to improving adherence to treatment; Therefore in this context the effects of noradrenaline uptake inhibitor / serotonin (Cymbalta) gives us four treatment options:

Stress urinary incontinence (SUI).

Major depressive disorder (MDD)

Neuropathic pain due to diabetic neuropathy (NPDP).

Fibromyalgia

The mechanism of action of duloxetine is inhibition of the new carrier protein that noradrenaline and serotonin transport in neurons thus increasing concentrations acutely both transmitters in the synaptic cleft and thereby provides a greater and more prolonged receptor stimulation for both transmitters.

Serotonin acts on ionotropic (ligand-gated ion channels) and 13 subtypes of metabotropic receptors (G-protein coupled receptors) whereas noradrenaline acts nine subtypes of G coupled protein receptors.

The demonstrated efficacy of duloxetine; versus placebo in the treatment of SUI, TDM and neuropathic pain suggests that such stimulation of the receptor improves the diseases.

The specific contributions of noradrenaline and serotonin and also each of its receptor subtypes desired and adverse effects of the drug in the various indications in still largely unclear.

Moreover, some of the effects of duloxetine, such as nausea, apparently occur as a direct consequence of increased acutely transmitter exposure while others, for example, the anti-depressive effect, only produced after several weeks and probably refer to side effects such as down-regulation of certain types of receptors phenomena.

While it remains tempting to speculate that the IUE, MDD and diabetic peripheral neuropathic pain share at least some pathophysiological aspects, the large number of receptors that are activated following administration of duloxetine leaves it open to interpretation whether any of these are attributed to the condition.

Emerging epidemiological data on the comorbidity of IUE, MDD and / or fibromyalgia and diabetic neuropathic pain are promising.

Lq duloxetine efficacy against three different conditions may have practical value, namely, by allowing the treatment of two or even three of them with a drug.

From the viewpoint of side effects, the duloxetine is generally a safe drug. While side effects are uncommon, like other drugs with a mechanism of molecular action, most are rather unpleasant and harmful transient or persistent.

In an indication of the IUE regime specific dose adjustment can help limit side effects; while it is likely that this also applies to the other two directions, there is no specific data.

All the known side effects of duloxetine seem to address the molecular mechanism of action, with the most common, nausea, probably related to the inhibition of serotonin uptake and stimulation of serotonin 5-HT3receptors gastrointestinal. Interestingly, a polymorphism in the gene encoding this receptor was recently reported to predict the occurrence of nausea during treatment with inhibitors of serotonin reuptake, but has to be confirmed by the use of duloxetine.

In the same vein, particularly physicians who are not psychiatrists should check whether other inhibitors of amine uptake have been prescribed by other doctors, and it is possible that their side effects may be additive.

The concept of multiple comorbid conditions be susceptible to treatment with a single drug is attractive from a theoretical and a practical point of view.

Meanwhile, practical use of up to four treatment with a drug comorbidities possible duloxetine

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