LOS ANTINFLMATORIOS NO SON TAN SEGUROS como pudieran pensar los pacientes

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El uso terapéutico de los AINE abreviado de ANTINFLMATORIOS NO ESTEROIDEOS como agentes anti-inflamatorios y analgésicos se asocia con mayor riesgo de eventos adversos graves GASTROINTESTINALES (GI) Y CARDIOVASCULARES ( CV). La integración de la investigación predice la eficacia y los riesgos de un AINE.

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TOXICIDAD GASTRICA DE LOS AINES

La lesión de la mucosa del tracto gastrointestinal por AINE es muy común y va desde lesiones menores, como petequias o erosiones a lesiones más graves, como úlceras, que pueden dar lugar a complicaciones como sangrado, perforación u obstrucción.

Los pacientes eventualmente pueden morir como consecuencia de estas complicaciones.  Las rupturas en el epitelio  suelen ser reparados rápidamente a través de un proceso llamado ‘restitución y este proceso ocurre rápidamente y sin la necesidad de la división celular, pero requiere una membrana basal en buen estado donde las células epiteliales sanas migran.

Cuando el daño no penetra en la mucosa muscular, la reparación se puede lograr dentro de 1-3 días y consiste en la proliferación celular y el restablecimiento de la arquitectura glandular. Cuando se forma una úlcera el defecto penetra hasta la submucosa y la reparación puede tomar de semanas a meses que implican reestablecimiento de la vasculatura con el nuevo crecimiento de vasos sanguíneos.

Las plaquetas parecen desempeñar un papel importante en la cicatrización de la úlcera fuera de su contribución a la homeostasis. Las plaquetas contienen una amplia variedad o factores de crecimiento y puede entregar esos factores en el sitio de daño tisular.

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Efectos cardiovasculares de los AINE

La importancia de los prostanoides en el mantenimiento de la homeostasis de CV se destacó sobre todo por la evidencia de que el AINE, aspirina, en dosis bajas, reduce la incidencia secundaria del infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en aproximadamente una cuarta parte.

La aspirina es el único AINE que inactiva irreversiblemente plaquetas actividad COX-1 a través de una acetilación selectiva de un residuo de serina específica de la COX-1 humana, que se traduce en una supresión casi completa (> 95%) de la capacidad de las plaquetas para producir TXA2. Esta supresión completa y permanente de la actividad COX-1  por la aspirina es necesario traducir en cardioprotección porque incluso pequeñas concentraciones de TXA2 pueden causar la activación de plaquetas. En contraste a la aspirina, tNSAIDs y coxibs están asociados con un aumento del riesgo CV.

Aumento de la incidencia de eventos trombóticos se ha detectado en los ensayos controlados con placebo que involucran el celecoxib inhibidores de la COX-2, rofecoxib y valdecoxib.

Los resultados de los estudios observacionales y meta- los análisis de los datos derivados de los ensayos clínicos aleatorios con coxibs han demostrado que el riesgo CV también está relacionado con algunas tNSAIDs, como el diclofenaco.

En un estudio retrospectivo con el análisis de casos y controles anidado utilizando la base de datos de la Red de Mejora de la Salud en el Reino Unido, se ha demostrado que los pacientes que toman AINE, tanto la COX-2 inhibidores y tNSAIDs, tienen un 35% más de riesgo de infarto de miocardio no mortal; esta elevación de riesgo aumentó con el aumento de la duración del tratamiento y la dosis diaria.

Un meta-análisis  incluidos 31 ensayos controlados aleatorios con 116.429 pacientes respaldada evidencias del riesgo cardiovascular relacionados con ambos inhibidores COX-2 y tNSAIDs, mostrando su incremento en la incidencia de eventos cardiovasculares hasta un 35%.

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Ambos efectos beneficiosos y adversos están asociados con el mismo mecanismo de acción; la inhibición de la actividad de la COX. Los principales efectos secundarios gastrointestinales clínicamente relevantes incluyen sangrado gastrointestinal, perforación y obstrucción, mientras que el efecto secundario CV importante es un aumento de riesgo de INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (IM) no fatal.

Los efectos terapéuticos de los AINEs y coxibs se deben a la Inhibición de la COX-2 en los sitios de inflamación y la médula espinal; por el contrario, la toxicidad GI de tNSAIDs depende de la la inhibición de la COX-1 tanto en la mucosa gástrica y en las plaquetas.

Curiosamente, se ha demostrado que los fármacos que suprimen profundamente la COX-isozimas son los que están en mayor riesgo GI y este hallazgo apoyan los resultados obtenidos en modelos animales que muestran que también la COX-2 dependiente de PGE2 puede desempeñar un papel protector, facilitando la curación de la úlcera.

Estudios recientes de Farmacoepidemiología han demostrado que la administración de tNSAIDs y coxibs se asocia con un mayor riesgo de no fatal MI. Es importante destacar que, este estudio ha demostrado que un determinante del riesgo es el grado de inhibición de la COX-2 y, como consecuencia el grado de reducción de la PGI2 vascular. 

Tanto el riesgo de  CV y ​​GI están relacionados con la exposición al fármaco apoyando así la recomendación de que estos fármacos se deben administrar dosis efectiva más baja y en un corto período de la administración.

Los factores de riesgo individuales, tanto CV y ​​GI, de los pacientes tienen que ser tomadas en cuenta para la elección de los AINE. Los pacientes con factores de riesgo gastrointestinal que requieren los AINE deben recibir los AINE más seguros, como los coxibs, diclofenaco, aceclofenaco y el ibuprofeno, a la dosis más baja posible durante el período de tiempo más corto. Por otra parte, se recomienda el uso de co-tratamiento con protectores gástricos. El co-terapia de NSAID con anticoagulantes, agentes antiplaquetarios o corticosteroides debe ser evitado.

Los pacientes con bajo riesgo CV se puede dar un tNSAID o un coxib y, en particular, los coxibs se deben utilizar con preferencia a tNSAIDs sólo en los pacientes que pueden estar en alto riesgo de desarrollar efectos adversos GI graves, en asociación con un IBP.

En pacientes con alto riesgo de eventos CV, coxibs deben evitarse y si la aspirina está indicado para la prevención de CV, la elección de la tNSAID tengan como objetivo minimizar la posible interferencia de estos fármacos con el efecto antiplaquetario de la aspirina por lo que el ibuprofeno debe ser evitado y el naproxeno se debe dar 2 horas después de dosis bajas de aspirina.

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