Polineuropatia diabetica; quien es quien en tratamiento del dolor Duloxetina vs pregabalina

La duloxetina  frente a la pregabalina en el dolor neuropático diabéticoLa AAN Guidelines on Painful Diabetic.

Hasta el año pasado la pregabalina se posicionaba con evidencia A para el tratamiento de esta de la polineuropatia diabetica y con evidencia B otros fármacos, tales como la gabapentina y los antidepresivos del tipo amitriptilina, velafaxina y la duloxetina;  y por último, los fármacos opioides que aunque deben ser tenidos en cuenta, faltan evidencias para recomendarlos como superiores a otros tratamientos.

Entre estos se recomendaron, con todas las reservas, el  tramadol, el dextrometorfano, la oxycodona, o el  sulfato de morfina

También se señaló como eficaces los tratamientos tópicos del tipo de cremas de capsaicina o de sprays de dinitrato de isosorbide, siempre que se  toleren los efectos secundarios del tipo quemazón, hipersensibilidad cutánea y  recomiendan prescribir como de  primera opción los anticonvulsivantes  del tipo oxcarbazepina, o lacosamina que es novel farmaco anticomicial y nunca demostraron  eficacia   fármacos del tipo  de la clonidina, pentoxifilina, o mexiletina ni  tampoco encontraron evidencias con el topiramato, y antidepresivos del tipo desipramina, imipramina, o fluoxetina.

Siguiendo con las novedades del último (48º edición)  Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) mostramos un estudio muy  interesante, dado que su  diseño es ambicioso, donde,  introduce gran cantidad de diabéticos con polineuropatía dolorosa y porque compara dos estrategias terapéuticas, que son de utilidad y definir una vez por todas cual es la mejor opción terapeutica.

Se presentaron los resultados del Combinacion vs Monoterapia  de Pregabalin y Duloxetine in Diabetic Neuropathy (COMBO-DN) study por el que se comparó la efectividad de la pregabalina y de la duloxetina.

Se trató de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego con dos grupos paralelos  en los que se evaluó la efectividad de cada fármaco, en monoterapia  o en combinación, si no respondian a las dosis estandars de cada uno por separado.

Se reclutaron individuos mayores de 18 años con edad media de 61 años con dolor neuropático bilateral diario de al menos 3 meses de duración. 

Individuos con DM con una evolución media de 11 años del diagnóstico y dos años de media desde que se inició el dolor neuropático. 

El dolor debía tener puntuaciones de al menos 3/10 de la escala de  Michigan Neuropathy Screening Instrument o 4/10 del Brief Pain Inventory Modified Short Form (BPI-MSF).

A partir de aquí, los participantes estuvieron en un período de lavado con las que retirar fármacos anteriores y mostrar que su HbA1c al inicio de este período fuera inferior a 12%.

Tras ello se dividieron en dos grupos: 401 recibieron la mitad de dosis de duloxetina durante una semana seguido por la dosis plena (60 mg) durante 8 semanas; y, 403 recibieron mitad dosis de pregabalina, una semana, y dosis plenas a partir de ésta  300 mg durante 7 semanas. 

Del total de pacientes, 339 no respondieron a la mitad de dosis y precisaron dosis plenas.

En el periodo inicial la duloxetina resolvió el dolor más eficazmente que la pregabalina a la cuarta  (P = 0.007) y a la octava semana  (P inferior  0.001).

En ésta, la puntuación del BPI-MSF disminuyó 2.3 puntos con la duloxetina y 1.6 con la pregabalina. Los no respondedores en esta fase 8 semanas no se diferenciaron entre ellos si combinaban ambos fármacos o si tomaban cada uno por separado a dosis plenas.

En cuanto a los efectos secundarios, seguridad, tolerabilidad, que afectó al 56% de los tratados,  el comportamiento de ambos fármacos fue parecido. 

Los efectos secundarios más frecuentes fueron mareos, somnolencia, y nauseas.

Aunque estudios anteriores ya habían mostrado la no inferioridad de la molécula, este estudio muestra que ambos  fármacos se comportan de forma parecida, aunque la duloxetina sería algo mejor en la resolución de los síntomas que la pregabalina, y que la combinación de ambos no es mejor que cada uno de ellos a dosis plenas. 

Con lo anterior podemos definir a la duloxetina como una opción de tratamiento ideal en la polineuropatia diabetica ya que tenemos un efecto neuromodulador que mejora el dolor y un segundo efecto de alto beneficio que es el antidepresivo.

European Association for the Study of Diabetes (EASD) 48th Annual Meeting: Abstract 48. Presented October 2, 2012.

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