Deficit de atencion? Se debe medicar? la pregunta correcta es; cual farmaco utilizar?

Tratamiento para trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Tanto en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH como en otros padecimientos que trata el especialista de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, Psiquiatría, Neurólogo y Neuropediatra; el objetivo de remitir los síntomas a mínimos o incluso ninguno con desaparición de la condición diagnóstica y lograr un funcionamiento óptimo, ha sido el propósito sobre la utilización de medicamentos, y en especial de la medicación estimulante y no estimulante para tratar el TDAH que es considerado el trastorno neuroconductual que más afecta a los niños y prevalece hasta la vida adulta.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad TDAH es la problemática más frecuente del neurodesarrollo infantil con repercusiones significativas que se prolongan hasta la edad adulta, por lo que una adecuada intervención terapéutica es decisiva para su mejor pronóstico.
Las opciones farmacológicas idóneas en función de las características del paciente y describir los nuevos fármacos y cómo las intervenciones terapéuticas pueden estar condicionadas por el sustrato anatómico cerebral, las bases bioquímicas, la genética, las exploraciones neurofisiológicas, los estudios neuropsicológicos, y los síntomas y subtipos clínicos.

Se da importancia relevante a los estudios neuropsicológicos, especialmente de las funciones ejecutivas, incluyendo la valoración de la atención, controles de impulsos, e interferencia y flexibilidad cognitiva. El desarrollo de las opciones terapéuticas farmacológicas en el TDAH abre expectativas de aplicabilidad y mayor especificidad en la práctica diaria en función de las características propias del paciente. La psi coeducación siempre debe incluirse y es recomendable un estudio riguroso de cada niño en particular, analizando las características propias neuropsicológicas de su función cerebral para razonar sobre la opción farmacológica idónea que posibilite una evolución más favorable.

De estos fármacos, los psicoestimulantes, en especial el metilfenidato son los mejor estudiados en niños con TDAH, con más de 200 ensayos clínicos publicados. Sin embargo, los datos disponibles de eficacia y seguridad en adultos son menores. La atomoxetina es un nuevo fármaco que ha revolucionado el abordaje terapéutico en el tratamiento del TDAH, pues es el primer fármaco no psicoestimulante que ha demostrado de forma convincente su eficacia en este trastorno, tanto en niños como en adultos.
Fármacos psicoestimulantes Se dispone de ensayos clínicos controlados en adultos con TDAH con metilfenidato; los datos de seis de los nueve ensayos clínicos con metilfenidato publicados fueron meta analizada por Faraone y colaboradora. El meta análisis incluyó un total de 243 pacientes, de los cuales 140 recibieron metilfenidato y 113 placebo. Los resultados mostraron que el metilfenidato era más eficaz que el placebo en el tratamiento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igual o superior a 0,9 mg/kg/día.

El tamaño del efecto atribuido a metilfenidato en este meta análisis fue de 0,9, un valor muy alto y clínicamente significativo. En un reciente estudio en adultos (n = 146), doble ciego y controlado con placebo, el metilfenidato a dosis media: 1,1 mg/kg/día mostró una mejor respuesta con 79% en comparación con el placebo 19%, con una buena tolerancia. En Europa, se ha realizado un ensayo clínico cruzado con metilfenidato con dosis a razón de 0,5-1,0 mg/kg/día comparado con placebo. Se incluyeron 45 pacientes y tuvo una duración de tres semanas. Los resultados mostraron que el metilfenidato es un fármaco seguro, con una tasa de respuesta terapéutica de 38-51%, claramente superior a la del placebo.

El metilfenidato ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El MTF de liberación osmótica (MTF-O) permite, mediante una sola toma, el efecto sostenido a lo largo del día sobre la atención y la conducta del paciente con TDAH.
Estudio de 266 pacientes con TDAH con edades comprendidas entre 5 y 17 años. La distribución por sexos es de 3/1 niños/niñas. El tratamiento con MTF-O se añadió y retiró en dos fines de semana consecutivos, alternando los días. Durante estos cuatro días se cumplimentaron a diferentes horas las siguientes escalas: criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4 edición, texto revisado (DSM-IV-TR) cuantificados, impresión clínica de gravedad modificada (ICG-M) y Daily Parent Rating of Evening & Morning Behaviours Revised (Depremb-R) traducida y modificada.
Los días bajo tratamiento se observó una disminución estadísticamente significativa de la inatención, la hiperactividad e impulsividad, una mejora clínica al levantarse y acostarse mediante una reducción de la intensidad sintomática en los criterios del DSM-IV-TR por la mañana y por la tarde y una mejora global en la atención y conducta al levantarse, mediodía, cena y antes de acostarse..
El MTF-O mejora la sintomatología característica del TDAH desde primeras horas de la mañana hasta la hora de acostarse, según valoración del familiar

Tratamiento no psicoestimulante.

Dentro de los medicamentos no estimulantes, la atomoxetina es el primero de este grupo que ha aprobado la Food and Drug Administration estadounidense para el tratamiento del trastorno en niños, adolescentes y adultos.

La atomoxetina afecta de manera directa a las concentraciones de noradrenalina y dopamina inhibiendo de manera potente y altamente selectiva el transportador pre sináptico de noradrenalina con mínima afinidad por otros transportadores y receptores.

Después de ajustar la dosis al peso corporal, los parámetros farmacocinéticas son similares en todos los grupos de edad y género. Alcanza su concentración plasmática máxima después de una a dos horas tras su administración oral. Se refieren datos acerca de la eficacia y tolerabilidad de los ensayos clínicos y estudios de la literatura.

La atomoxetina es un fármaco eficaz y bien tolerado cuando se emplea para el tratamiento farmacológico de los síntomas del TDAH. A pesar de ser un medicamento de reciente desarrollo, el cúmulo de estudios comparativos sustenta su amplia utilización en este síndrome

En relación a la atomoxetina con acción inhibitoria selectiva de la receptación de norepinefrina en la corteza pre frontal, ha sido eficaz y bien tolerado por lo general en el tratamiento del TDAH, con mínimo riesgo de abuso o mal uso, y no es una sustancia controlada en México., por lo que lo hace particularmente útil en pacientes con riesgo de abuso de sustancias, así como para aquellos pacientes con comorbilidad de ansiedad o tics, o que no desean tomar una sustancia controlada, presentando menos exacerbación de los trastornos del sueño en comparación al metilfenidato en pacientes pediátricos con TDAH.

Los efectos secundarios comunes de la atomoxetina incluyen; dolor de cabeza, dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, somnolencia y náuseas, aunque la mayoría son leves o moderados, y ha sido bien tolerada. La somnolencia aparece más comúnmente con el uso de atomoxetina, a diferencia del insomnio con el uso de los estimulantes. Con base a un meta-análisis se ha producido una advertencia para la atomoxetina de cuadro negro, señalando riesgo de ideación suicida mayor que el placebo, que dicha afirmación es muy debatible.

En relación del tiempo esperado de respuesta positiva, con remisión de los síntomas del TDAH, se ha observado que para el metilfenidato en una semana de medicación regular se observan sus beneficios, y en los niños tratados con atomoxetina a dosis clínicas en un mes aproximadamente se tienen los primeros efectos al tratamiento, y la puntuación de las medidas realizadas señalan una estabilización en aproximadamente de entre 3 a 5 meses de tratamiento.

En mayo 2011, en Beijing China, se hizo una revisión sistemática para evaluar y comparar la eficacia y seguridad del metilfenidato de liberación inmediata, metilfenidato de liberación controlada oros y la atomoxetina, en el tratamiento de niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH.

En ocho ensayos se ha concluido que estos medicamentos son eficaces para el tratamiento del TDAH; la presentación oros de metilfenidato fue superior al metilfenidato de liberación directa, en la puntuación de la escala CGI-I, en la satisfacción de sus madres, y en los problemas psicosomáticos que se han descrito.

Asimismo, no se encontraron diferencias significativas en la efectividad entre los grupos de metilfenidato de liberación inmediata y la atomoxetina, lo que sugiere entre estos una efectividad similar. Los efectos adversos para todos los grupos fueron leves y no significativos, demostrando buena seguridad y tolerancia

Por ultimo podemos concluir que ambos tratamiento son efectivo sin embargo en base a los efectos secundarios en los niños el riesgo de adicción y la alteraciones potenciales relacionadas a alucinaciones o trastornos alimenticios considero en mi experiencia que atomoxetina Strattera es más seguro de utilizar tanto en niños como en adultos; por lo tanto en lo personal considero a Strattera como el medicamento de primera elección en mis pacientes con TDAH.

Dr. Jorge Bernal

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